Zamów E-Receptę na Leki Stałe Imię i Nazwisko* Pesel* Numer telefonu* E-mail Lista leków* Pierwszy lek* Nazwa leku* Ilość substancji* Ilość leku w opakowaniu* Postać leku* Dawkowanie Wybierz ilość opakowań* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zgadzam się na receptę z terminem ważności 365 dni Dodaj następny lek Drugi lek* Nazwa leku* Ilość substancji* Ilość leku w opakowaniu* Postać leku* Dawkowanie Wybierz ilość opakowań* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zgadzam się na receptę z terminem ważności 365 dni Dodaj następny lek Trzeci lek* Nazwa leku* Ilość substancji* Ilość leku w opakowaniu* Postać leku* Dawkowanie Wybierz ilość opakowań* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zgadzam się na receptę z terminem ważności 365 dni Dodaj następny lek Czwarty lek* Nazwa leku* Ilość substancji* Ilość leku w opakowaniu* Postać leku* Dawkowanie Wybierz ilość opakowań* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zgadzam się na receptę z terminem ważności 365 dni Dodaj następny lek Piąty lek* Nazwa leku* Ilość substancji* Ilość leku w opakowaniu* Postać leku* Dawkowanie Wybierz ilość opakowań* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zgadzam się na receptę z terminem ważności 365 dni Maksymalnie może być 5 leków na recepcie Dodatkowe uwagi * Zapoznałam/em się z informacjami o administratorze oraz o przetwarzaniu moich danych osobowych. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanej z zamówieniem. Przebywam obecnie na leczeniu w szpitalu / sanatorium. Wyślij - Zamów E-Receptę Zamów następną e-recepte Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest placówka medyczna Różanka Sp.z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Obornicka 16-18, 51-113 Wrocław Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zgłoszonego zapotrzebowania na e-recepty na leki stałe nie będą udostępniane innym podmiotom Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do realizacji zamówienia na e-receptę na leki stałe
